所在

院（系）

所在

专业

所在班级

本人已认真阅读并完全理解《bob投注官方下载本科学生学籍管理实施细则》【校教发（2017）114号文件】第二十三条、第二十四、第二十五、第三十一条的规定，如有违反，愿意承担取消学籍或退学处理的后果。

以上规定学校已告知本人。

被告知人： 年 月 日

申请

休学

原因

申请人： 年 月 日

学生

家长

意见

家长签字： 年 月 日

校医院

意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

学生

所在

院（系）

意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

教务处意见

负责人签字（公章）： 年 月 日