原所在学 院

原所在专业

原所在班级

申请

复学

原因

申请人： 年 月 日

学生

家长

意见

家长签字： 年 月 日

校医院

意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

学生

所在

学院

意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

教务处意见

负责人签字（公章）： 年 月 日